Βίβλος των ψυχιάτρων

Allen Frances, Η διάσωση του φυσιολογικού. DSM-5: το δριμύ κατηγορώ ενός ψυχιάτρου, μτφρ. Νίκος Αποστολόπουλος, Tραυλός, Αθήνα 2014, σελ. 469 1. Ένα «δυστοπικό» μυθιστόρημα Βίβλος των ψυχιάτρων χαρακτηρίζεται τιμητικά εδώ και χρόνια το DSM-, το «Διαγνωστικό και Ταξινομικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (ΑΨΕ). Βίβλο το αποκαλούν και κάποιοι «αντίπαλοί» του. Το βλέπουμε στον τίτλο του βιβλίου των Κάτσινς και Κερκ όπου διαβάζουμε «The psychiatric Bible and the creation of mental disorders», όπου πρώτα τονίζουν αρνητικά τη μορφή και την εμβέλεια που πήρε το DSM- και στην ευρηματική συνέχεια προβάλλουν αυτό που καταγγέλλουν: στο DSM- περιγράφονται κάποιες ψυχικές διαταραχές αλλά και κάποιες άλλες δημιουργούνται [όπως στη Βίβλο], ακόμα και με ψηφοφορία.[1] Ή μήπως Βίβλος κλαυθμών και οδυρμών, αν σταθούμε στο άρθρο με τίτλο «The book of lamentations», με το οποίο ο Σαμ Κρις υποδέχθηκε στο New Inquiry το DSM-5 (2013). Συνειρμικά ο νους μου πήγε στη γαλλική απόδοση του Τείχους των Δακρύων της Ιερουσαλήμ (mur des lamentations) κι ύστερα βρέθηκα σε ένα μικρό κείμενο της Παλιάς Διαθήκης με τους θρήνους του προφήτη Ιερεμία (Les lamentations de Jérémie) που αναφέρονται στο βάρος της αμαρτίας και τις δίκαιας τιμωρίας της. Όπως θα δούμε, με αυτά που γράφει ο Κρις για το DSM-5 δεν φαίνεται να επέλεξε τυχαία τον τίτλο του. Ένα «δυστοπικό» μυθιστόρημα είναι το DSM-5, κατά τον Σαμ Κρις.[2] Σαν εκείνα που περιγράφουν την άμετρη δυστυχία ενός φανταστικού κόσμου, όπως ο Θαυμαστός καινούργιος κόσμος του Χάξλεϋ (1932) και το 1984 του Όργουελ (1949), ή εκείνα που περιγράφουν τα αρνητικά μιας πραγματικής κοινωνίας όπως το Minima Moralia,[3] τους «στοχασμούς» του Αντόρνο «μέσα από τη φθαρμένη ζωή» (1944-1947), κάτι σαν διαγνωστική των συμπτωμάτων που δείχνουν «πόσο αδύνατη έχει γίνει η κοινωνική συμβίωση των ανθρώπων» (σ. 106) στην αμερικανική ατομοκεντρική κοινωνία, εκεί όπου μοιραζόταν, διά της ψυχανάλυσης, ακόμα και μια «κατ’ επιταγήν ευτυχία» (σ. 135). Πάνω σε αυτό το «καλούπι» του Αντόρνο είναι χτισμένο το DSM-5, ως «ένα κλασικό δυστοπικό μυθιστόρημα», γράφει ο Κρις, παραθέτοντας, για του λόγου το αληθές, δείγματα των διαγνωστικών κατηγοριών που καταγράφονται στις 991 σελίδες του. Ανάμεσά τους και τα αρκετά ευφάνταστα που του θυμίζουν τη διακωμώδηση των ταξινομήσεων από τον Μπόρχες, με την οποία αρχίζει ο Φουκώ το βιβλίο του Οι λέξεις και τα πράγματα.[4] Όπως εκείνος αντέγραφε από την ταξινόμηση των ζώων μιας παλιάς κινεζικής εγκυκλοπαίδειας, π.χ. «τα βαλσαμωμένα», «τα αχυρένια σκυλιά», «τα ζωγραφισμένα με πολύ λεπτό πινέλο», «εκείνα που φαίνονται από απόσταση σαν μύγες», έτσι και o Κρις παραθέτει από το DSM-5 την «συμπεριφορά του εφαψία», την «αντιθετική προκλητική διαταραχή» και την «διαταραχή από καφεϊνική δηλητηρίαση». Το DSM-5 του θυμίζει και τα μηδενιστικά έργα του Σάμιουελ Μπέκετ. «Οι κατά DSM-5 υποφέροντες δεν έχουν φωνή, απλώς τους ρωτούν βάσει ενός ανηλεούς συστήματος κατηγοριοποιήσεων, χωρίς δυνατότητα να αντιμιλήσουν». Και καταλήγει: «Το DSM-5 περιγράφει μια εφιαλτική κοινωνία στην οποία τα ανθρώπινα όντα είναι ατομικότητες άρρωστες και μοναχικές». Είναι καιρός όμως να δούμε πώς υποδέχθηκε το DSM-5 η διεθνής ψυχιατρική κοινότητα. 2. Από τα παθήματα του καθηγητή Ράισερ… Το 1988 ο καθηγητής Ράισερ δημοσίευσε στο American Journal of Psychiatry ένα ενδιαφέρον άρθρο με τον εκ πρώτης όψεως περίεργο τίτλο «Οι εκπαιδευτές της ψυχιατρικής “έχουν χάσει άραγε το μυαλό τους;”».[5] Δεν ήταν χωρατό! Ο καθηγητής Ράισερ περιέγραφε την κατάσταση που επικρατούσε στην Κλινική του, όπου οργάνωνε επί 20 χρόνια την τακτική εβδομαδιαία συνάντηση των γιατρών της, κατά την οποία οι νεαροί συνεργάτες του παρουσίαζαν τις πρώτες τους συνεδρίες με νέους ασθενείς. Διαμόρφωνε έτσι μια κατά το δυνατόν επαρκή γνώμη για την προσωπικότητα και το περιβάλλον τους ώστε να τους κατευθύνει περαιτέρω. Τα τελευταία όμως χρόνια, ακούγοντας τις περιγραφές των νέων ψυχιάτρων, άρχισε να διαπιστώνει ότι δεν μπορούσε να σχηματίζει μια ικανοποιητική, όπως παλιά, εικόνα για τους ασθενείς. Αναρωτήθηκε λοιπόν για τις, κατά τα φαινόμενα φθίνουσες, ικανότητές του και την πορεία της υγείας του. Γρήγορα, όμως, αντελήφθη ότι η αιτία βρισκόταν αλλού: οι βοηθοί δεν του παρείχαν πλέον το είδος των πληροφοριών που είχε ανάγκη, επειδή η προσέγγιση των ασθενών αγνοούσε παντελώς ότι επρόκειτο για πάσχοντα υποκείμενα· από τη στιγμή που είχαν εφαρμόσει το «Διαγνωστικό και Ταξινομικό Σύστημα των Ψυχικών Διαταραχών», το γνωστό DSM-III, που είχε δημιουργήσει το 1980 η ΑΨΕ, οι νεαροί γιατροί είχαν ανεύρει τα συμπτώματα-στόχους για τη φαρμακοθεραπεία και η διαγνωστική εργασία και η επικοινωνία με τους ασθενείς σταματούσε εκεί. Ο καθηγητής Ράισερ, αν και δεν ήταν αντίθετος στις ταξινομήσεις, δεν αποδεχόταν την υποκατάσταση του ψυχιάτρου από το DSM-III. 3. …στις καταγγελίες του καθηγητή Άλλεν Φράνσις Έχουν περάσει 25 χρόνια από τότε κι ένας άλλος Αμερικανός, ο ομότιμος καθηγητής ψυχιατρικής Άλλεν Φράνσις, έρχεται να διαμαρτυρηθεί εντονότερα, καταγγέλλοντας την παντοκρατορία των DSM- στις ΗΠΑ, βάλλοντας ειδικά εναντίον του DSM-5 που κυκλοφόρησε τον Μάιο του 2013. Στο βιβλίο του, με τον προκλητικό τίτλο Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, εκθέτει τους προβληματισμούς του για την ψυχιατρική διάγνωση, αρχίζοντας από την ιστορία της ψυχιατρικής, για να καταλήξει στις διαδοχικές εκδόσεις των DSM- που αποτελούν και τον στόχο του: Να δαμάσει τον «απειλητικό διαγνωστικό πληθωρισμό» που έχουν δημιουργήσει. Η στάση αυτή του καθηγητή Φράνσις δεν είναι ένα μεμονωμένο γεγονός. Ακολουθεί την πλειάδα των αρνητικών αντιδράσεων με τις οποίες η διεθνής επιστημονική κοινότητα υποδέχθηκε, όπως θα δούμε, την έκδοση του DSM-5. Γι’ αυτό και είναι ιδιαίτερα σημαντικό εκδοτικό γεγονός η κυκλοφορία τού εν λόγω βιβλίου στα ελληνικά τον Ιούνιο του 2014, από τις εκδόσεις Τραυλός υπό τον τίτλο Η διάσωση του φυσιολογικού. DSM-5: το δριμύ κατηγορώ ενός ψυχιάτρου. Η μόνη μου παρατήρηση: θα προτιμούσα να αποδοθεί το normal ως «κανονικό», αν και πρέπει να ομολογήσω ότι το «είμαι φυσιολογικός» είναι συνηθέστερο στον καθημερινό λόγο. Ο Άλλεν Φράνσις είναι ελληνικής καταγωγής – ο πατέρας του γεννήθηκε στη Θεσσαλονίκη, ενώ ο παππούς της μητέρας του στα Γιάννενα, όπως μαθαίνουμε από τον πρόλογο στην ελληνική έκδοση. Λατρεύει τους τραγικούς ποιητές και τους επικούρειους, αλλά και ως καλός γιατρός υπερασπίζεται τον ορθολογισμό της ιπποκρατικής ιατρικής και ιδιαίτερα το «ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν». Το βιβλίο του απευθύνεται πρωτίστως σε κάθε επαγγελματία ψυχικής υγείας, αλλά και στο ευρύτερο σχετικά ενημερωμένο κοινό. Έτσι κι αλλιώς, ο κίνδυνος της «ψυχιατρικοποίησης» κοινωνικών συμπεριφορών και φαινομένων αφορά το σύνολο της κοινωνίας. Είχαν προηγηθεί τα DSM-ΙΙΙ, DSM-III-R, DSM-IV που είχαν προκαλέσει αρκετές αντιδράσεις, μα καμιά τους δεν είχε το μέγεθος αυτών που υποδέχθηκαν το DSM-5. Παράδειγμα, το βιβλίο του Φράνσις. Όντας υπεύθυνος της σύνταξης του DSM-IV (1994), γνωρίζει τα πράγματα από «μέσα». Αναγνωρίζοντας πρώτα πρώτα πως ο Χάμπτι Ντάμπτι είχε δίκιο όταν, στο ερώτημα της Αλίκης [στη Χώρα των Θαυμάτων], «αν μπορείς να κάνεις τις λέξεις να σημαίνουν πολλά διαφορετικά πράγματα», εκείνος απαντούσε πως «το ερώτημα είναι ποιος είναι το αφεντικό». Το είχε ήδη «αισθανθεί» ο ίδιος: «Η επίδραση του διαγνωστικού συστήματος δεν βρίσκεται στις λέξεις όπως έχουν γραφεί, αλλά στον τρόπο με τον οποίο τελικά χρησιμοποιούνται». Γι’ αυτό απέτυχε, λέει, «να αναχαιτίσει τον διαγνωστικό πληθωρισμό» (σ. 221-222). Όσο για τα «αφεντικά», τα παραθέτει και είναι πολλά: «Οι γιατροί, οι επαγγελματίες της ψυχικής υγείας, οι φαρμακευτικές εταιρείες, οι ομάδες υπεράσπισης των καταναλωτών, τα σχολικά συστήματα, τα δικαστήρια, το διαδίκτυο και η τηλεόραση, όλα επηρεάζουν την τελική χρήση και κατάχρηση των γραπτών όρων» (σ. 223). Είναι από παλιά γνωστό ότι όλα άρχισαν το 1980 με τον διακηρυγμένο α-θεωρητισμό του DSM-III, που εξέφραζε βέβαια μια «άλλη θεωρητική» άποψη, τον φιλοσοφικό πραγματισμό και τον αιτιοπαθογενετικό αγνωστικισμό. Ταυτόχρονα «εξόριζε» την ψυχοπαθολογία στο όνομα μιας περιγραφικής σημειολογίας, επιλέγοντας έτσι και τη «φύση» τού προς ταξινόμηση υλικού. Ο Φράνσις γράφει ότι συνοδοιπόροι του Ρόμπερτ Σπίτζερ (του εμπνευστή του DSM-III) «ήταν ο νεοαναδυόμενος κύκλος των βιολογικά προσανατολισμένων ερευνητών […] που έσπρωχνε τον κλάδο προς την υπόλοιπη ιατρική, απομακρύνοντάς τον από τα μέχρι πρότινος κυρίαρχα ψυχαναλυτικά και κοινωνικά μοντέλα. […] Και έθεσε την ψυχιατρική σε ένα, τρόπον τινά, αναγωγιστικό ζουρλομανδύα» (σ. 124). Ο Φράνσις είχε από καιρό κατανοήσει πως το DSM-III «φαινόταν να αφήνει απέξω σχεδόν όλα όσα είχαν περισσότερο ενδιαφέρον σχετικά με τον ασθενή […] πυροδοτώντας έναν επιζήμιο διαγνωστικό πληθωρισμό» (σ. 125-128), ο οποίος βρισκόταν, επιπλέον, και στο έλεος των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας που συνταγογραφούν το 80% των ψυχοφαρμάκων (σ. 31). Και με την ψυχοθεραπεία στο περιθώριο, «να παραμένει ελάχιστη» (σ. 183), «στη μόνη χώρα του κόσμου που επιτρέπει τη διαφήμιση φαρμακευτικών προϊόντων απευθείας στον καταναλωτή μέσω της TV και του Τύπου (σ. 135). Αποτέλεσμα: το DSM-IV είχε οδηγήσει σε τρεις ψευδοεπιδημίες: αυτισμού, ελλειμματικής προσοχής και διπολικής διαταραχής (σ. 137). Στον Πρόλογό του, ο Φράνσις διεκτραγωδεί την κατάσταση στις ΗΠΑ και διατυπώνει την καίρια έγνοια του, «να βοηθήσει στη διάσωση του φυσιολογικού», αλλά και «στη διάσωση της ψυχιατρικής» (σ. 39). Επειδή «το DSM ορίζει την κρίσιμη διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στη φυσιολογικότητα και την ψυχική ασθένεια απέκτησε τεράστια κοινωνική σημασία και καθορίζει κάθε λογής ζητήματα με τεράστια επίδραση στις ζωές των ανθρώπων – όπως ποιος θεωρείται υγιής και ποιος ασθενής· ποια θεραπεία πρέπει να ακολουθεί· ποιος πληρώνει γι’ αυτήν· ποιος δικαιούται πρόνοια λόγω ανικανότητας· ποιος δικαιούται υπηρεσίες ψυχικής υγείας ή σχολικές, επαγγελματικές ή άλλου τύπου· ποιος μπορεί να προσληφθεί σε μια συγκεκριμένη θέση· ποιος μπορεί να υιοθετήσει παιδιά ή να πιλοτάρει αεροπλάνο, ή δικαιούται ασφάλεια ζωής· κατά πόσο ένας δολοφόνος είναι εγκληματίας ή ψυχικά ασθενής· ποιες αποζημιώσεις θα πρέπει να επιδικάζουν τα δικαστήρια και πολλά άλλα ακόμη (σ. 27). […] Το βιβλίο που κρατάτε στα χέρια σας είναι η αντίδρασή μου στις υπερβολές –εν μέρει ένα mea culpa– εν μέρει ένα κατηγορώ, εν μέρει μια κραυγή αγωνίας. Περιγράφει την απεγνωσμένη άποψη ενός επαΐοντος για το τι έχει πάει στραβά, ενώ επίσης προσφέρει έναν πρακτικό οδικό χάρτη προς μια ασφαλή και υγιή ψυχιατρική» (σ. 36). […] Ωστόσο η συγγραφή του βιβλίου αυτού ενέχει έναν σοβαρό κίνδυνο, που δεν θα αναλάμβανα αν οι κίνδυνοι από τη μη συγγραφή του δεν ήταν μεγαλύτεροι. Το εφιαλτικό σενάριο για μένα είναι κάποιοι να κάνουν επιλεκτική ανάγνωση και να καταλήξουν στο παντελώς εσφαλμένο και ανεπιθύμητο συμπέρασμα ότι είμαι εναντίον της ψυχιατρικής διάγνωσης και θεραπείας […] Η κριτική μου αφορά αποκλειστικά τις υπερβολές της ψυχιατρικής, όχι την καρδιά και την ψυχή της» (σ. 38). Όσα περιγράφει ο Άλλεν Φράνσις είναι συνυφασμένα με τις ιδιομορφίες της αμερικανικής κοινωνίας και οι λύσεις που προτείνει είναι λύσεις για την «αμερικανική ψυχιατρική», η οποία, όπως σημείωνε ο Μ. Ουίλσον από το 1993, προέκυψε από τις αναδιατάξεις στην κατανομή εξουσίας μεταξύ των ψυχιατρικών συντεχνιών, υπό την πίεση της γραφειοκρατικής «ανάγκης» (του κράτους, των φαρμακευτικών και ασφαλιστικών εταιρειών) να οριοθετηθεί επακριβώς το «ψυχικά παθολογικό».[6] Στις αμερικανικές ανάγκες είναι προσαρμοσμένες οι «θεραπευτικές» προτάσεις του Φράνσις. Με στόχο να «δαμάσουν το DSM-» προτείνει, μεταξύ άλλων, και ιδιαίτερα αυστηρά διοικητικά μέτρα (σ. 315-339), όπως τον έλεγχο της συνταγογράφησης και της διανομής των φαρμάκων (ακολουθώντας το παράδειγμα της MasterCard που ελέγχει τις ύποπτες αγορές) και την αποσυναρμολόγηση της τεράστιας μηχανής του μάρκετινγκ. Μέτρα που θυμίζουν και στον ίδιο τον κίνδυνο ενός «Μεγάλου Αδελφού». Να «δαμάσει» θέλει –να την κάνει ευέλικτη, σταδιακή–, όχι να εγκαταλείψει τη διαγνωστική λογική του DSM. «Η διάγνωση με βάση το DSM, λέει, έχει αναμφισβήτητα τη θέση της σε κάθε αξιολόγηση», ασχέτως αν, όπως προσθέτει, «ποτέ δεν μας λέει όλη την ιστορία» του ασθενούς (σ. 73). Ο Άλλεν Φράνσις είναι ένας ρηξικέλευθος μεταρρυθμιστής που δεν φτάνει στον ριζοσπαστισμό της Νάνσι Αντρέασεν. Αυτή έβλεπε σαν πρώτη αιτία του «διαγνωστικού χάους», που θέλησαν να διορθώσουν, την απομάκρυνση της αμερικανικής ψυχιατρικής από τις ευρωπαϊκές της ρίζες και στη διαφορά ανάμεσα στην εξέχουσα θέση της ψυχανάλυσης στις άλλες χώρες και την ακραία αποδοχή της στη χώρα της – την οποία ο Θανάσης Τζαβάρας θεωρεί ευστόχως τη χώρα του υπαρκτού φροϋδισμού. Γι’ αυτό και το 1998 επιχειρούσε να συνεγείρει τους συμπατριώτες της γύρω από την ανάγκη ενός νέου, ιδιότυπου σχεδίου Μάρσαλ, αντίστροφου αυτή τη φορά, από την Ευρώπη προς την Αμερική, έτσι ώστε «οι ευρωπαίοι να σώσουν την αμερικανική επιστήμη, βοηθώντας μας να ξεκαθαρίσουμε ποιος έχει σχιζοφρένεια και τι ακριβώς είναι η σχιζοφρένεια».[7] Και δεν δίσταζε να αποδίδει στα DSM- τον «θάνατο της φαινομενολογίας», να ζητά την επάνοδο στους κλασικούς και να γράφει πως «οι διαγνώσεις του DSM- έδωσαν στους ερευνητές μια κοινή γλώσσα, προφανώς όμως τη λανθασμένη γλώσσα».[8] Θα επανέλθω στον σχετικό προβληματισμό στο τέλος. 4. «Το πρόβλημα του DSM-5 δεν βρίσκεται στο 5 αλλά στο DSM» Η φράση αυτή συμπυκνώνει με τη σατιρική της διάθεση την πιο ριζοσπαστική υποδοχή που επεφύλαξε η διεθνής επιστημονική κοινότητα στο DSM-5. Έτσι τιτλοφόρησαν την επιστολή τους ο Τίμοθυ Κάρεϋ και η Άλις Σπρινγκς που έστειλαν στο περιοδικό Australasian Psychiatry, για να σχολιάσουν τo DSM-5.[9] Με λίγα λόγια, το πρόβλημα είναι συνολικό, αφορά όλη τη συγκρότηση των DSM-. Με χιούμορ το είχε αντιμετωπίσει και το Nature, γράφοντας πως το μόνο που δεν ξεσήκωσε αντιδράσεις ήταν η πρόταση του επικεφαλής της αναθεώρησης Νταίηβιντ Κάπφερ για το πέρασμα από το λατινικό IV του προηγούμενου DSM, στο αραβικό 5 της νέας έκδοσης.[10] Να κι ένας άλλος ενδιαφέρων τίτλος: «DSM-5: Όσο περισσότερο αλλάζει τόσο παραμένει ίδιο».[11] Η πλέον καίρια όμως αντίδραση για το κύρος της νέας έκδοσης επήλθε στις 29 Απριλίου 2013, όταν, λίγο πριν από την επίσημη παρουσίαση του DSM-5 στο Συνέδριο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, ο Τόμας Ινσέλ, διευθυντής του πανίσχυρου National Institute of Mental Health (NIMH), το κατακεραύνωσε: «Σκοπός του […] είναι να προσφέρει μια κοινή γλώσσα για την περιγραφή της ψυχοπαθολογίας. […] Δεν είναι παρά ένα λεξικό –στην καλύτερη περίπτωση–, που δημιουργεί ένα σύνολο από ετικέτες τις οποίες ακολούθως ορίζει. Το ισχυρό του σημείο σε κάθε έκδοσή του ήταν η “αξιοπιστία” του – που εγγυόταν πως οι κλινικοί χρησιμοποιούν τους ίδιους όρους για τις ίδιες καταστάσεις. Η αδυναμία του βρισκόταν στην έλλειψη «εγκυρότητας”. […] Το NIMH έχει βάλει μπρος το σχέδιο των Research Domain Criteria (RDoC) για να τροποποιηθούν οι διαγνώσεις με την ενσωμάτωση γενετικών, απεικονιστικών, γνωσιακών, καθώς και πληροφοριών από άλλα επίπεδα, για να θέσουμε τα θεμέλια ενός νέου ταξινομικού συστήματος. […] Γι’ αυτό και το NIMH θα αναπροσανατολίσει τις έρευνές του εκτός των κατηγοριών του DSM».[12] Αφοπλιστική ήταν η απάντηση του Νταίηβιντ Κάπφερ, επικεφαλής του DSM-5: «Το πρόβλημα που είχαμε να διαχειριστούμε με τα δεδομένα που συλλέξαμε, στα πέντε από τα δέκα χρόνια της διαδικασίας αναθεώρησης του DSM-5, ήταν η αποτυχία των νευροεπιστημών και της βιολογίας να μας παράσχουν ένα επίπεδο διαγνωστικών κριτηρίων υψηλής ευαισθησίας (sensitivity) και εξειδίκευσης (specificity), που θα μας επέτρεπε να τα εισάγουμε».[13] Λίγο αργότερα, ο Ινσέλ θα είναι πιο συγκαταβατικός, γράφοντας, μαζί με τον Λίμπερμαν, τον νέο πρόεδρο της ΑΨΕ: «Το DSM-5 και τα Research Domain Criteria αντιπροσωπεύουν συμπληρωματικά και όχι ανταγωνιστικά πλαίσια εργασίας».[14] Η συζήτηση δεν είναι άσχετη με το είδος των αλλαγών που προετοιμάζονται στην αμερικανική, τουλάχιστον, ψυχιατρική. Τα RDoC αποτελούν μέρος μιας ευρύτερης «τεχνοσωματικής έμφασης» που προωθεί το ΝΙΜΗ, γράφει ο Μάρτιν Πίκερστζιλ: Πρόκειται «για συγκέντρωση σωματικών συσχετίσεων σε ψυχική νόσο/υγεία και χρήση τεχνολογίας που τις καθιστά πλέον ορατές στους ερευνητές και τους κλινικούς»,[15] δηλαδή για την τεχνολογία που αναζητά και εντοπίζει τους σχετικούς βιοδείκτες, «όντας μια μορφή βιοϊατρικοποίησης», όπου η βιολογία εστιάζεται στις σωματικές διαδικασίες και τη σημειολογία της παθολογίας.[16] Όπως όμως παρατηρούσαν το 2012 οι Νες και Στάιν, τα προβλήματα που δημιουργούν στην ψυχιατρική νοσολογία η ετερογένεια των περιπτώσεων, η λεγόμενη συννοσηρότητα, τα ασαφή όρια μεταξύ κανονικού και παθολογικού και η έλλειψη ειδικών βιοδεικτών δεν λύνονται με νέα διαγνωστικά κριτήρια και κατηγορίες, αλλά με ένα «γνήσιο ιατρικό μοντέλο».[17] Ιατρικό, ναι! Αλλά τι θα πει γνήσιο; 5. Ιατρικοποίηση, ναι ή όχι; Προς το πέρας της δεκαετίας του εγκεφάλου δεν έλειψαν οι κριτικές φωνές, όπως εκείνη του Τζ. Τάκερ για την «ιατρικοποίηση» της ψυχιατρικής: Η κατά DSM διαγνωστική διαδικασία, που κυριάρχησε στην έρευνα, τη διδασκαλία και την ψυχιατρική πρακτική, προσέγγισε μεν την ψυχιατρική με την ιατρική, πλην όμως «κατέστρεψε την ουσία της»· η εικόνα διαύγειας και ακρίβειας του ταξινομικού συστήματος ήταν ψευδής και, το κυριότερο, εγκαταλείποντας την ψυχοπαθολογία, «χάσαμε τον άρρωστο και την ιστορία του».[18] Ο Τάκερ παραγνώριζε όμως την επίταση μιας παράλληλης θετικιστικής, απόλυτα τεχνοκρατικής στροφής της ίδιας της ιατρικής. Ιδιαίτερα βαρύνων ο λόγος ενός βραβείου Νόμπελ Ιατρικής (καρδιολογίας), του Μπ. Λόουν, που «έβλεπε με βαριά καρδιά» την προϊούσα «καταστροφή» της ιατρικής. Παραδόξως, λέει, όλα άρχισαν όταν, μετά τον πόλεμο, η ιατρική πραγματοποίησε εντυπωσιακά τεχνολογικά επιτεύγματα – τότε άρχισε να μεταφέρεται το κύρος από τον οικογενειακό γιατρό στον επιστήμονα ερευνητή, αλλά και οι άρρωστοι να χάνουν την ατομική τους ταυτότητα, ενώ η εμπιστοσύνη στον γιατρό τους ξέφτιζε.[19] Είναι προφανές ότι η ψυχιατρική υποβαθμίζεται στον βαθμό που την κάνουν να μοιάζει με μια ιατρική που κι αυτή η ίδια απομακρύνεται από τον συστατικό της πυρήνα, τη σχέση αρρώστου - γιατρού. Η ψυχιατρική, στον βαθμό που παραμένει η πλέον κλινική ειδικότητα της ιατρικής, (πρέπει να) διατηρεί ως κόρη οφθαλμού αυτή τη σχέση που είναι εξ αρχής θεραπευτική. Η αναζήτηση της ψυχιατρικής σημειολογίας ακολουθεί μα δεν αρκεί από μόνη της. Το ψυχιατρικό βλέμμα δεν παρατηρεί απλώς. Εξηγούμαι: Η κλασική ψυχιατρική οικοδομήθηκε πάνω στην παρατήρηση των ασθενών, μα δεν θα σταθεί εδώ. Ο παραληρών, για παράδειγμα, δεν έχει απλώς ένα παραλήρημα, δημιουργεί το παραλήρημά ΤΟΥ που είναι απολύτως προσωπικό – γι’ αυτό και χαρακτηρίζει παθολογικό το παραλήρημα ενός άλλου· η παραληρητική νοητικο-συναισθηματική παραγωγή, ασχέτως των όποιων πιθανολογούμενων ή βέβαιων οργανικών αιτίων της, σχετίζεται με την ιστορία του αρρώστου και εκφράζει την ανατροπή της ύπαρξής του και τη δημιουργία μιας νέας, έστω παθολογικής, ισορροπίας. Ο ασθενής θα εκφράσει το παραλήρημά του κατά τη συνομιλία του με τον ψυχίατρο. Εδώ βρίσκεται η ουσία της ψυχιατρικής επέμενε ο αείμνηστος Ρενέ Ανζελέργκ.[20] Το κλινικό βλέμμα του ψυχιάτρου μπορεί απλώς να παρατηρεί, αλλά μπορεί και να είναι βλέμμα ψυχοπαθολογικό. Την ψυχιατρική δεν ενδιαφέρει μόνο το πώς αλλά και το γιατί. Το σύμπτωμα δεν έχει μόνο αιτία αλλά και σημασία, νόημα. Διότι, στο πλαίσιο της κλινικής πράξης –όπου προκύπτει αυτό που ονομάζεται μεταβιβαστική εργασία–, είναι ο ψυχίατρος που «υποδέχεται και επεξεργάζεται την ψυχική εργασία του ασθενούς». Παρατηρεί, υποδέχεται και επεξεργάζεται. Πρόκειται για προσφορά της ψυχανάλυσης. Προσοχή όμως σε ένα σημαντικό πρόβλημα που θίγει ο Βασίλης Καψαμπέλης, διευθυντής του Κέντρου Ψυχικής Υγείας στο 13ο Διαμέρισμα του Παρισιού: Το ενδιαφέρον των νέων ψυχιάτρων για την ψυχανάλυση δεν (πρέπει να) έχει σχέση με την απόκτηση ή την γνωριμία μιας επιπλέον θεραπευτικής μεθόδου, όσο με τον τρόπο με το οποίο η ψυχανάλυση θα τους επιτρέψει να στοχαστούν πάνω στον ανθρώπινο ψυχισμό, ιδιαίτερα του ψυχικά πάσχοντα. Δεν χρειάζεται λοιπόν να κατασκευάσουν μια «ψυχαναλυτική ψυχιατρική», αλλά να χρησιμοποιήσουν την ψυχανάλυση για να εμπλουτίσουν την ψυχιατρική τους σκέψη και πρακτική. Να αποδεχθούν ότι η ψυχοθεραπευτική δράση περνάει μέσα από τη συμμετοχή τους στην ψυχική εργασία με τον πάσχοντα, που αποτελεί και την πιο γενική και πιο προσήκουσα στην ψυχιατρική έννοια, τη μεταβίβαση.[21] Στην κλινική του πράξη ο ψυχίατρος (οφείλει να) έχει επίγνωση της υλικότητας του ανθρώπινου ψυχισμού, αμείωτο το μέλημα για τις ασύνειδες διεργασίες και ακέραιο το ενδιαφέρον για την ιστορία και το κοινωνικο-πολιτισμικό περιβάλλον του κάθε υποκειμένου που προσθέτουν μορφή και οργάνωση στον ψυχισμό του. Σχηματικά ειπωμένο: ο ανθρώπινος ψυχισμός δεν είναι ούτε ανεγκέφαλος, ούτε άψυχος, ούτε ακοινώνητος. Γι’ αυτό άλλωστε η «αντικειμενική» θεώρηση των κατά DSM- διαταραχών, ως σειράς διακριτών κατηγορικών οντοτήτων, που μπορούν να οριστούν κατά έναν ανεξάρτητο του πλαισίου τρόπο, είναι ασύμβατη με την τρέχουσα γνώση του ανθρώπινου ψυχισμού. [1] H. Kutchins, S.A. Kirk, Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders, The Free Press, 1997. [2] Sum Kriss, “The book of lamentations”, The New Inquiry, vol. 22, Nov 2013. [3] Theodor Adorno, Minima Moralia. Στοχασμοί μέσα από τη φθαρμένη ζωή, μετάφραση - εισαγωγή Λευτέρης Αναγνώστου, Αλεξάνδρεια, Αθήνα 22000. [4] Μ. Foucault, Οι λέξεις και τα πράγματα. Μια αρχαιολογία των επιστημών του ανθρώπου, μτφρ. Κωστής Παπαγιώργης, Γνώση, Αθήνα 2008. [5] M. F. Reiser, “Are psychiatric educators ‘losing the mind?’ ”, American Journal of Psychiatry, 1988, 145, 2, 148-153. [6] M. Wilson, “DSM-III and the transformation of American psychiatry: A history”, American Journal of Psychiatry, 1993, 150, 3, 399-410. [7] N. C. Andreasen, “Understanding schizophrenia: A silent spring?”, Am J Psychiatry 1998, 155, 12, 1657-1659. [8] N. C. Andreasen, “DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequences”, Schizophrenia Bulletin 2007, 33, 1, 108-112. [9] T. Carey, A. Springs, “The problem with the DSM-5 is the DSM not the 5”, Australasian Psychiatry 2013, 21, 4, 409-412. [10] D. Adam, “Mental health: On the spectrum. Research suggests that mental illnesses lie along a spectrum – but the field's latest diagnostic manual still splits them apart”, Nature 2013, 486, 7446, 416-418. [11] D. Kecmanovic, “DSM-5: The more it changes the more it is the same”, Psychiatria Danubina, 2013, 25, 2, 94-96. [12] Thomas Insel, “Director’s blog, Transforming diagnosis”, 29 Απριλίου 2013, http://goo.gl/I9ACmy [13] P. Belluck, C. Benedict, “Psychiatry’s Guide Is Out of Touch With Science, Experts Say”, New York Times, 6 Μαΐου 2013. [14] T. R. Insel, J. A. Lieberman, “DSM-5 and RDoC: Shared interests”, 13 Μαΐου 2013, http://goo.gl/tmgyeG [15] M. D. Pickersgill, “Sociotechnical innovation in mental health: Articulating complexity”, in M. L. Flear, A. Farrel, T. K. Harvey, T. Murphy (eds), European Law and New Health Technologies, Oxford University Press, Οξφόρδη 2013, σ. 323-342 (αναφέρεται στο άρθρο του: “Debating DSM-5: diagnosis and the sociology of critique”, Journal of Medical Ethics 2013, online δημοσίευση 10 Δεκεμβρίου 2013, DOI: 10.1136/medethics-2013-101762 [16] A. E. Clarke, L. Mamo, J. R. Fosket, J. R. Fishman, J. K. Shim, Biomedicalization: Technoscience, Health and Illness in the US, Duke University, Ντάραμ 2010. [17] R. M. Nesse, D. J. Stein, “Towards a genuinely medical model for psychiatric nosology”, BMC Medicine 2012, 10, 5. [18] G. Tucker, “Putting DSM-1V in Perspective” (Editorial), American Journal of Psychiatry, 1998, 155, 2, 159-161. [19] B. Lown, “Physicians need to fight the business model of medicine”, Hippocrates, 1998, 12, 5, 25-28. [20] R. Angelergues, “Qu’est-ce que la psychopathologie? Une question et non une réponse”, L’Évolution Psychiatrique 1990, 55, 2, 277-286 – αναδημοσιεύθηκε στο ίδιο περιοδικό το 2007, 72, 803-810. [21] V. Kapsambelis, “L’apport de la psychanalyse à la formation des jeunes psychiatres”, Le Carnet PSY 2004, 88, 26-32.

Σύνδεση